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カウンセリング予約フォーム

タカナシクリニックでは、施術の前に必ずカウンセリングを行なっております。まずはお気軽にご相談ください。

カウンセリングの予約方法は、直接お電話いただくか、当フォームにご記入いただくことで可能です。当フォームよりご予約の場合、当院から連絡させていただき、予約確定となりますのでご注意ください。

【ご注意】
基本的にカウンセリング当日の手術はお受けできません。ご了承ください。当クリニックでは、患者様の想いを第一に考えており、カウンセリングに時間がかかってしまうことがあります。そのため、予約時間にご来院いただいても、お待ちいただくことがございます。予めご了承ください。

】のついている項目は必ずご入力ください。

受診は何回目ですか?
診察券ナンバー
【再診の方のみ】

上記で2回以上の受診を選択された方は、 診察券ナンバーをご記入ください。 (半角/例:12345678)

お名前

(全角/例:高梨 太郎)

お名前(ふりがな)

(全角/例:たかなし たろう)

性別
生年月日

(例:1980年1月1日)

電話番号 - -

連絡しても差し支えのない番号をお知らせください。 (半角/例:000-000-0000 ※携帯電話も可)

メールアドレス
メールアドレス(確認)
ご相談内容
カウンセリングご希望日時

カウンセリングご希望日を、第1~第3まで以下に入力ください。

【注意事項】

  • Webでのカウンセリング予約をご希望の方は、予約希望日の8日前までにご連絡ください。
  • 1週間以内にカウンセリングをご希望の方は、お電話でご予約下さい。
  • 日曜日・月曜日・祝日は休診日です。
  • 第1~第3までのご希望日は重ならない様、お願い致します。
  • ドクターの都合によりご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。
  • 翌月までの予約をお受けしております。
第1希望
第2希望
第3希望
連絡方法

当院より、予約確認の連絡をさせていただきます。 連絡方法をご指定ください。

連絡ご希望日
【お電話を選択された方のみ】
  • お電話での連絡をご希望された方は、以下に希望日と時間をご指定ください。
  • 当院の営業日をご指定ください。日曜日・月曜日・祝日は休診日です。
  • 連絡がつかない場合は予約の確定は出来ません。ご了承ください。

第1希望日 

第2希望日 

第3希望日 

(例:○月△△日 13時くらい / 平日なら何時でもかまいません)

メール配信

当院からのキャンペーン情報などメールをお送りします。

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表示された5文字の英数字を入力してください。

クリニック案内

  • 【診療時間】
  • 火~金曜日
    11:00~14:45
    15:45~19:30
  • 土曜日
    12:00~14:45
    15:45~19:30
  • 【休診日】
  • 日曜日・祝日・月曜日
  • 【名称】
  • 医療法人社団ソルジェンテ タカナシクリニック新宿
  • 【所在地】
  • 新宿区新宿4-3-15
  • レイフラット新宿2階
  • 【アクセス】
  • JR 新宿駅 南口より、徒歩5分
  • JR 新南口より徒歩5分
  • 新宿三丁目 E7出口より徒歩1分
  • アクセス詳細はコチラ
  • 【お問合せ・ご予約はこちら】
  • Tel. 03-5366-8920
  • Fax. 03-5366-8921
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