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カウンセリング予約

タカナシクリニックでは、施術の前に必ずカウンセリングを行なっております。まずはお気軽にご相談ください。

カウンセリングの予約方法は、直接お電話いただくか、当フォームにご記入いただくことで可能です。当フォームよりご予約の場合、当院から連絡させていただき、予約確定となりますのでご注意ください。

【ご注意】
基本的にカウンセリング当日の手術はお受けできません。ご了承ください。当クリニックでは、患者様の想いを第一に考えており、カウンセリングに時間がかかってしまうことがあります。そのため、予約時間にご来院いただいても、お待ちいただくことがございます。予めご了承ください。


】のついている項目は必ずご入力ください。

受診は何回目ですか?
診察券ナンバー
【再診の方のみ】

上記で2回以上の受診を選択された方は、 診察券ナンバーをご記入ください。 (半角/例:12345678)

カウンセリングご希望日時
第1希望
第2希望
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カウンセリングご希望日を、第1~第3まで以下に入力ください。

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ご連絡しても差し支えのない番号をお知らせください。
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当院より、予約確認の連絡をさせていただきます。 連絡方法をご指定ください。

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